ABD’nin Alabama eyaletinde 70 yaşındaki bir hasta, Florida’da geçirdiği ameliyat sırasında yanlışlıkla dalağı yerine karaciğerinin alınması sonucu hayatını kaybetti.
Bu tür hatalar, tıp dünyasında never events (asla olmamalı) olarak adlandırılıyor, ancak ne yazık ki sıkça yaşanıyor.
Bu olaylar, yanlış organ ya da vücut bölgesinin ameliyat edilmesinden, yanlış protez takılmasına ya da hastanın içinde cerrahi aletlerin unutulmasına kadar çeşitlenebiliyor.
ABD’de 2022 yılında bin 440, 2023 yılında ise bin 411 “never events” olayı yaşandı.
Bu olayların yüzde 18’i hasta ölümüyle sonuçlanırken, yüzde 8’i ise kalıcı hasar veya işlev kaybına yol açtı.
En yaygın hatalar neler?
Yanlış organın alınması gibi hatalar, tıp eğitiminin ilk aşamalarında öğretilen temel anatomi bilgileriyle çelişiyor.
Ancak bu tür hataların çoğunlukla çoklu faktörlere dayandığı biliniyor. Yanlış taraf ameliyatları, en sık karşılaşılan hatalardan biri. Özellikle böbrek gibi çift organlarda, yanlış tarafın çıkarılması vakaları sıklıkla rapor ediliyor.
Yanlış kimlik tespiti ve yazım hataları gibi durumlar da ölümle sonuçlanabiliyor. Örneğin, New York’ta bir hastanede yanlış hastanın yaşam destek ünitesi kapatılmıştı.
Başka bir vakada ise 17 yaşındaki bir hastaya kan grubu uyumsuz bir kalp ve akciğer nakli yapıldı ve hasta kısa süre sonra hayatını kaybetti.
Bu tür hatalar, genellikle hukuki nedenlerden tıp dergilerinde pek yer bulmuyor ve bu nedenle ilk olarak medya aracılığıyla öğreniliyor.
Ancak medyadaki haberler de çoğunlukla tıbbi detaylar açısından sınırlı bilgiler içeriyor.
Güvenlik Kontrolleri Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2008 yılında cerrahi güvenlik kontrol listesi yayımladı ve bu liste 2009 yılında NHS tarafından uygulamaya alındı.
Benzer protokoller ABD’de 2004 yılından beri kullanılıyor. Bu kontrol listeleri, sağlık hizmetlerinde tutarlılık sağlarken, cerrahi komplikasyonları ve ölüm oranlarını yüzde 36 oranında azalttı.
Ancak bu alanda hala yapılması gereken çok şey olduğu açık.
Tıbbi hataların önüne geçilmesi için sağlık sistemlerinin hasta güvenliğini göz önünde bulundurarak adapte olması ve insan faktörlerine bağlı hataların minimize edilmesi büyük önem taşıyor.
